身体的に障害を持つ子供がいるか ?
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
特別なケアを必要とする子供がいるか
□ はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
知的障害のある子供がいるか (診断されている、またはそういった兆候がある)
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
子供に見られる弱さ 関心度：□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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子供の行動：
いずれかの子供の行動が敵意に満ちている、または攻撃的である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供が「キレ」やすい
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供の行動が異常である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供がイライラしやすい
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
子供の行動 関心度：□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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保護：
いずれかの保護者が、子供の世話をしたがらない、または無関心である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
何かの罪で訴えられている人が家族(子供、保護者)に接する機会があるか
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供が身の危険を感じているか
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
保護 関心度：□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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子供に見られる弱さ 全体評価・関心度：
□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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(2) 家庭環境： 以下の要因に当てはまるものがあるかどうか。
ストレスとなるもの：
家が（たくさんの人が住んでいて）ごみごみしている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
最近、保護者が子供のトイレットトレーニングや発達上のことで、何らかの問題を抱えている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
最近、家族が何らかのストレスを受けている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ストレスとなるもの 関心度：□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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危険なものに接する機会：
家庭の状態が不衛生である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家庭の中または周りの状態が危険である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家族のメンバーいずれかが、子供に危険を及ぼしている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
危険なものに接する機会 関心度：□なし □少しある □ある程度 □とてもある □非常にある
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家庭環境 全体評価・関心度：
□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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(3)保護者としての資質： 以下の要因に当てはまるものがあるかかどうか。
知識：
いずれかの保護者が、際立って子供の成長過程に関して知識不足である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、しばしば子供が必要としていることに気づいていない
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
子供の行動、発育過程に対してあまりにも非現実的な期待をもっている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
知識 関心度：□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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スキル：
いずれかの保護者のピアレンティング・スキルがあまりにも乏しい
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、自分の衝動を抑えることができない
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
子供のしたことに対して、あまりにも度の過ぎたしつけをしている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、効果的にコミュニケーションをできない
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、適切にストレスに対処できていない
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
スキル 関心度：□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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能力：
いずれかの保護者の性格に問題があり、注意を必要とする
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者に、うつの病歴がある (診断されている、またはそういった兆候がある)
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、過去に自殺しようとしたことがある
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者の精神的能力に際立った問題がある
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、過去にアルコールや薬物依存にかかっている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、過去に子供虐待やネグレクトを受けていた経歴がある
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
能力 関心度：□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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保護者としての資質 全体評価・関心度：
□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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(4) ケアの質： 以下の要因に当てはまるものがあるかかどうか。
親子関係の質：
いずれかの保護者が、いずれかの子供に対して無関心である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、いずれかの子供に対して愛着・愛情をまったく示さない
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供が、長期間親から離れて生活していた、またはしている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、自己中心的、またはナルシストである
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供が、保護者の重荷になっているようだ
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、いずれかの子供を明らかに毛嫌いしている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
親子関係の質 関心度：□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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感情・情緒面でのケア：
いずれかの保護者が、いずれかの子供に対して無関心、または拒絶している
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供だけが特別扱いされたり、他の子供の身代わりにされたり、孤立したり、侮辱されている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
感情・情緒面でのケア 関心度：□なし □少しある □ある程度 □とてもある □非常にある
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身体面のケア：
いずれかの子供が、保護者の適切な監督を受けていない、または不適切な保護者とともにいる
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供が、必要な医療処置を与えられずにいる
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
全体的に見て、いずれかの子供が明らかに身体面でのケアを受けていない
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
身体面のケア 関心度：□なし □少しある □ある程度 □とてもある □非常にある
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ケアの質 全体評価・関心度：
□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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(5) 社会環境： 以下の要因に当てはまるものがあるかかどうか。
社会的傾向：
家庭が社会的に孤立している
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、まったく社交的でない
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
親戚などがまったく協力的でない
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
社会的傾向 関心度：□なし □少しある □ある程度 □とてもある □非常にある
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社会的暴力：
いずれかの保護者が、もう一方の配偶者から暴力を受けている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、家庭内暴力を行っている、もしくは行っていたことがある
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、暴力を助長している
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、過去に暴力において罰せられたことがある
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
保護者の間に力関係があり、暴力から子供を守ることができない状況にある
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
社会的暴力 関心度：□なし □少しある □ある程度 □とてもある □非常にある
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社会環境 全体評価・関心度：
□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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(6) 児童保護局への対応： 以下の要因に当てはまるものがあるかかどうか。
態度：
児童保護局の調査を深刻に受け止めていない
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、変化に対して意欲的でない、もしくは非現実的である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、児童保護局の調査への協力を拒否している
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、児童保護局に対し挑発的な態度を示している
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
態度 関心度：□なし □少しある □ある程度 □とてもある □非常にある
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虚偽：
いずれかの保護者が、子供のリスクに気づいていない、または否定している
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの保護者が、重要な情報を児童保護局に提供することを拒んでいる
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの証言、説明が信じがたい
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
故意に児童保護局の調査を手こずらせるような言動をする
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
虚偽 関心度：□なし □少しある □ある程度 □とてもある □非常にある
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児童保護局への対応 全体評価・関心度：
□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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(7) 虐待のパターン： 以下の要因に当てはまるものがあるかかどうか。
虐待の期間：
以前に虐待・ネグレクトの調査が行われている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
以前に虐待・ネグレクトの調査が行われたが、リスクがコントロールされうると判断された
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの家族のメンバーが、性的虐待の加害者、または被害者である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供が、家庭から引き離されたことがある
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
過去にいずれかの子供が虐待・ネグレクトをされていたと判断できるものがある
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
過去６ヶ月以内に、虐待・ネグレクトが行われていると報告があった
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
過去に行われた虐待・ネグレクトが、深刻な結果を生んだことがある
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
深刻な怪我をさせるような暴力が行われている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
虐待の期間： 関心度：□なし □少しある □ある程度 □とてもある □非常にある
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最近の虐待の深刻さ：
実際に行われている虐待、またはその可能性が深刻である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
子供が生まれるとき、保護者がアルコール・薬物中毒であった
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供が、身体的障害に苦しんでいる
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いずれかの子供が、いくつかの怪我に苦しんでいた
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
性的虐待が行われている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
子供に対する虐待・ネグレクトが、早急な医療処置を要するものであった
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
虐待が、計画的、不可解、異常、または加虐的である
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
最近の虐待の深刻さ： 関心度：□なし □少しある □ある程度 □とてもある □非常にある
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傾向性：
虐待の程度がひどくなっている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
虐待の被害者、加害者がほかにも見受けられる
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
虐待がしばしば行われている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
さまざまな形で虐待が行われている
□はい □いいえ □特定できず
追記：_____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
傾向性： 関心度：□なし □少しある □ある程度 □とてもある □非常にある
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虐待のパターン 全体評価・関心度：
□なし □少しある □ある程度ある □とてもある □非常にある
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